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incrustaciones dentales
Caso clínico de rehabilitación con incrustaciones dentales

La incrustación dental o restauración parcial es un tipo de reconstrucción que se ofrece como una alternativa para un tratamiento dental conservador, suele hacerse en el sector posterior de la cavidad bucal. El objetivo principal consiste en recubrir la estructura perdida del diente ya sea por caries, fractura o desgaste dental. Últimamente, existe la tendencia al mundo digital por lo que se suele realizar en la clínica o laboratorio dental mediante un sistema totalmente digital.

Diagnóstico 

Es importante proveer una correcta definición de caries dental. Según la Organización Mundial de la Salud, la caries dental es un proceso patológico posteruptivo, localizado de origen externo, que puede implicar el ablandamiento del tejido duro dental y proceder a la formación de una cavidad. 

Para ello, es importante realizar una evaluación diagnóstica, ésta puede ser dividida en tres etapas:

  1. Presencia de lesiones
  2. Actividad (evaluar el color, localización y consistencia del tejido)
  3. Riesgo de caries

¿Por qué inlays y onlays?

Salvar el tejido dental sano en etapa temprana para cualquier preparación dental representa la mejor opción de tratamiento. El dentista debe concentrarse en el problema que presenta el paciente. A partir de un diagnóstico correcto, elaborar un plan de tratamiento multidisciplinario orientado a lograr un resultado excelente al menor costo biológico.

Las restauraciones indirectas están indicadas para grandes cavidades, especialmente si faltan una o más cúspides, y para cavidades medianas y múltiples en el mismo cuadrante. La confusión surge cuando las indicaciones están en el límite entre las restauraciones directas e indirectas. La literatura muestra que las técnicas indirectas tienen menos riesgo de infiltración con un mejor sellado de la interfaz diente-restauración.

Por otra parte, la literatura nos enseña que: 

  • La estructura del diente tallado o preparado para una corona total varía del 67% al 75%, y esa cifra cae al 34% para una incrustación de tipo onlay y al 16% para una incrustación de tipo inlay.

 

Incrustaciones dentales
Incrustación dental de tipo overlay vista de diferente ángulo previa a su colocación en boca.

¿Cómo preparar una incrustación dental respetando la vitalidad pulpar? 

Manteniendo la vitalidad pulpar debe ser el objetivo principal cuando realizamos una incrustación dental. Este objetivo es logrado al remover toda la lesión. Es importante evitar el calentamiento del instrumental, así como la deshidratación dental, la presión excesiva y utilizar el instrumental con irrigación constante. 

El aislamiento absoluto es esencial y necesario para la técnica de preparación cavitaria así como para el protocolo de adhesión. Actualmente, las técnicas de adhesión dental hacen posible la reconstrucción de dientes comprometidos con gran facilidad mientras se preserva la vitalidad pulpar. 

Según la experiencia clínica del Dr. Stefano Bottacchiari: de aproximadamente 3,000 restauraciones, solo el 2 a 3% de los dientes fue necesario realizar un tratamiento de conductos subsecuentemente. “Salvando el tejido de un diente sano contribuye significativamente el pronóstico respecto a la pulpa dental”.

Incrustación dental paso a paso
Paso a paso de la incrustación dental.
1. Situación inicial 2. Retiro de amalgama 3. Valoración y diagnóstico 4. Aislamiento absoluto 5. Retiro de tejido dañado 6. Build-up 7. Cementado de incrustación 8. Ajuste y pulido de incrustación dental cementada.

Preparación para una incrustación dental

La elección de la preparación de la cavidad, es decir, inlay, onlay o overlay, debe basarse en un análisis biomecánico del tejido dental sano restante. El plan de tratamiento debe ser establecido una vez removida el tejido patológico y restauraciones defectuosas.

Al evaluar clínicamente la estructura dental remanente sana, la atención debe centrarse en:

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  • La profundidad y el ancho del istmo.
  • Presencia o ausencia de una caja proximal.
  • Vitalidad o presencia de tratamiento endodóntico.
  • Espesor de la cúspide restante.
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En términos numéricos, salvar la cúspide de un diente requiere como mínimo un grosor de 2 mm en un diente vital y de 3 mm en un diente endodónticamente tratado. Estas mediciones se realizan utilizando un calibrador de espesores y se colocará en el tejido remanente sano. 

Se diseñan con paredes divergentes hacia las paredes exteriores de la cavidad. Los suelos se procura dejarlos lo más plano posible ya que forma parte del apoyo de la restauración. Finalmente, los ángulos de las paredes se redondean para aumentar la resistencia del diente y facilitar la fabricación de la restauración digital.

incrustación de composite
El Build-up o Elevación del margen y suelo de la cavidad nos permite ser menos invasivos en la preparación dental.

 

Reconstrucción interna (Build-up) con composite

El objetivo de la reconstrucción interna de la cavidad después de eliminar todo el tejido afectado es para: 

  • Sellar los túbulos de la dentina para proteger el complejo dentino-pulpar 
  • Crear un grosor consistente
  • Evitar cortes irregulares y facilitar la impresión digital. 

Para el Build up, el tamaño de la cavidad se evalúa caso por caso:

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  • Pequeñas: un solo sistema adhesivo.
  • Medianas: un sistema adhesivo + composite fluido.
  • Grandes: sistema adhesivo + composite fluido + composite.
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A continuación, se realiza una impresión de la cavidad mediante siliconas de adición (impresión convencional) o por medio de escáneres intraorales (impresión digital).

Para el método de impresión digital, se lleva a cabo mediante un dispositivo diseñado para obtener una imagen de la cavidad. Utilizando esa imagen, se comienza a diseñar la restauración. Como siguiente paso, un proceso mecanizado talla en pocos minutos la incrustación sobre un bloque de material preparado.

La cavidad se protege mediante una obturación provisional mientras se prepara el confeccionado y cementado de la incrustación. Este tipo de  restauración temporal se elabora con los mismos criterios que las incrustaciones de composite.

Una vez terminada la confección de laboratorio de la restauración, se prueba en la boca tras retirar la obturación provisional.

Cementado de la incrustación dental

El cementado de la incrustación dental depende del material ya sea de cerámica o de composite. La diferencia reside en el acondicionamiento de la superficie de la porcelana dental. La incrustación de porcelana se trata con ácido fluorhídrico antes del cementado. Seguidamente, se silaniza la superficie. Tras añadir la incrustación sobre la cavidad se procede a  retirar el exceso de cemento.

Luego, se polimeriza con luz según las pautas convencionales. Una vez cementada la restauración, se verifica con papel articular de 40 micras el contacto oclusal. Si se observa sobrecarga o contacto excesivo en la incrustación se retoca con turbina y fresas de diamante de grano fino. Finalmente, se pule la cerámica o el composite con gomas abrasivas y con pasta de pulir para dejar un acabado brillante a la restauración.

Tipos de incrustaciones dentales

Está descrito en la literatura tres tipos de incrustaciones dentales: inlays, onlays y overlays

En sus definiciones más básicas, una incrustación de tipo inlay es aquella que sustituye el tejido afectado por caries y rellena la cavidad de un diente entre las cúspides. Una incrustación de tipo onlay no solo rellenará las cavidades afectadas, sino que también funcionará para un área más extensa, incluidas las cúspides. 

incrustación dental
Incrustación dental de tipo Onlay. Involucra las dos cúspides mesiales (vestibular y lingual) y se mantienen intactas las cuspides distale, preservando al máximo la estructura dental.

¿Cuándo optamos por un tipo de incrustación dental u otro?

Un dentista elegirá un onlay cuando una caries es demasiado grande o cuando el diente podría romperse debido a la fragilidad.

Funcionan de manera similar a las coronas, pero la ventaja de una restauración es que es necesario desgastar gran parte del diente. Dichas restauraciones estéticas tienen por objetivo reparar dientes posteriores endodonciados o de gran destrucción por caries. 

¿Qué técnica se suele usar para elaborar esta restauración?

Las técnicas para su elaboración suelen ser directa, semidirecta e indirecta.

  • Directa es un proceso intraoral de una sola cita o también llamado chairside. Está indicado en restauraciones de tipo preventivo y en cavidades pequeñas o medianas. 
  • Semidirecta es un proceso se realiza en boca, se retira y se trabaja el acabado y pulido de la restauración, finalmente se cementa en boca. Es una técnica apropiada para restauraciones de tamaño medio o grande.
  • Indirecta interviene el laboratorio en el proceso de la confección. Requiere de una impresión de la cavidad, ya sea digital o por medio de materiales de impresión. Se aplica a restauraciones de gran tamaño.

¿Cuánto duran las incrustaciones inlays y onlays?

Una de las principales ventajas de las incrustaciones es lo duraderas que pueden ser. Podríamos decir que una incrustación puede durar entre 5 y 15 años. Desafortunadamente, los profesionales dentales no pueden garantizar cuánto tiempo durarán debido a muchos factores. Algunos pueden sufrir más desgaste que otros, se pueden filtrar y si no hay buena higiene, puede fallar antes de lo esperado.

¿Es mejor un inlay que una corona?

Rehabilitación con corona cerámica en primer molar inferior y overlay en segundo molar.

Una onlay puede cubrir las cúspides del diente, pero una inlay llena los espacios intermedios. Esto puede sonar mucho como una corona, y hay algunas similitudes, pero sirven para diferentes propósitos.

Un onlay se utiliza cuando el dentista determina que la restauración no tiene que ser tan agresiva como lo sería con una corona. Eso significa que se puede conservar una mayor parte de la estructura del diente. Una corona cubre todo el diente y es necesaria una remodelación significativa para instalar una. Un onlay puede ser más difícil de hacer bien, por lo que la habilidad y la experiencia del dentista son tan importantes. Por lo tanto, ninguno es necesariamente mejor que el otro, y un dentista recomendará lo que mejor se adapte a la situación.

 

Las incrustaciones dentales, una técnica en constante evolución.

Un tratamiento conservador, con técnicas mínimamente invasivas, preservando al máximo la estructura del diente corresponde un desafío para el clínico. Como observamos en el artículo, las incrustaciones son una técnica con distintas variantes en cuanto a técnica y materiales. 

 

Referencias

  1. Krämer, N., & Frankenberger, R. (2005). Clinical performance of bonded leucite-reinforced glass ceramic inlays and onlays after eight years. Dental Materials, 21(3), 262-271.
  2. Rocca, G. T., & Krejci, I. (2013). Crown and post-free adhesive restorations for endodontically treated posterior teeth: from direct composite to endocrowns. Eur J Esthet Dent, 8(2), 156-79.
  3. Rocca, G. T., Bonnafous, F., Rizcalla, N., & Krejci, I. (2010). A technique to improve the esthetic aspects of CAD/CAM composite resin restorations. The Journal of prosthetic dentistry, 104(4), 273-275.
  4. Crins, L. A. M. J., Opdam, N. J. M., Kreulen, C. M., Bronkhorst, E. M., Sterenborg, B. A. M. M., Huysmans, M. C. D. N. J. M., & Loomans, B. A. C. (2021). Randomized controlled trial on the performance of direct and indirect composite restorations in patients with severe tooth wear. Dental Materials.

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Luis Carlos

Especialista en Rehabilitación Oral y Estética Dental. Profesor en Universitat Internacional de Catalunya.