Muchos de los procedimientos terapéuticos que se realizan en la cavidad oral necesitan un campo de trabajo limpio, seco, visible y accesible para el operador. Bocas con poca apertura, lenguas de gran tamaño, exceso de salivación o labios y mejillas hiperactivas son algunas de las situaciones donde el aislamiento dental cobra importancia.
En sí, el aislamiento dental es una barrera física entre la cavidad oral y el campo operatorio. Dependiendo de la calidad de esta barrera y los materiales que utilicemos, hablaremos de aislamiento absoluto o aislamiento relativo.
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¿Qué es el aislamiento absoluto dental?
El aislamiento absoluto con dique de goma consiste en el uso de un hoja o membrana de látex (comúnmente) sobre un marco, donde se realiza una pequeña perforación que atraviesa el diente, creando una barrera alrededor del mismo. De esta manera, conseguimos separar el diente del resto de la cavidad oral.
Una revisión de la Biblioteca Cochrane de 2016 encontró que, para las restauraciones directas, el aislamiento absoluto con dique de goma conduce a una menor tasa de fracasos.
Ventajas del aislamiento absoluto
¿Para qué aislamos?
- Manejo y protección del paciente: ante la ingesta o inhalación de materiales tóxicos como hipoclorito de sodio, amalgamas o limas de endodoncia.
- Aumento de acceso y visibilidad: retracción gingival, de mejillas y lengua.
- Menor tiempo de trabajo.
- Previene la contaminación del campo de trabajo: por saliva, sangre o líquido sulcular.
- Control de la humedad.
Material necesario para el aislamiento absoluto
En un estudio publicado en 2017 por la Journal of Esthetic Dentistry, por los doctores David Gerdolle y Stephan Browet, se sugería que un aislamiento exitoso tiene tres puntos claves: los materiales, la estrategia y la técnica.
El dique de goma
El dique de goma puede estar hecho con o sin látex y en tres grosores diferentes: grueso, medio y fino.
Los diques de goma de elección son con látex, debido a que la versión sin látex son excesivamente elástica y no proporciona una retracción adecuada de los tejidos. Por otro lado, el grosor adecuado del dique de goma es el heavy, pues consigue una mejor retracción de los tejido periféricos. Limitaremos el uso de diques medios y finos a aislamientos de un solo diente.
El color del dique de goma también es importante. Tradicionalmente se ha usado el color verde para endodoncia pues, al igual que en las cirugías, el verde está al contrario que el rojo (de la sangre o encía) en la rueda cromática y facilita su reconocimiento por contraste. Sin embargo, para el resto de situaciones es preferible utilizar diques de goma azul, que se oponen al blanco/amarillo de los dientes.
El aislamiento del dique de goma es un proceso meticuloso y el médico debe ser consciente de cómo manipular suavemente el tejido durante su colocación para lograr un campo de trabajo ideal. El manejo inadecuado de las abrazaderas en el tejido blando hará que la encía sangre, creando una situación no ideal para los protocolos de unión.
Marcas comunes de dique de goma:
Algunas marcas de diques de goma ampliamente reconocidas en odontología incluyen:
A través de éstos enlaces se encuentran los principales fabricantes de diques de goma; en diferentes tamaños, grosores y colores, lo que permite a los odontólogos elegir el que mejor se adapte a sus necesidades clínicas.
Perforador de diques
El perforador debe permitir un corte limpio de los agujeros del dique. De lo contrario, es probable que se rompa al pasarlo entre los dientes, especialmente los grosores medio y fino.
Los agujeros deben ser siempre pequeños para asegurar un sellado firme alrededor del cuello del diente, a excepción del agujero del clamp de anclaje, que debe tener un tamaño mayor.
Truco de aislamiento: cuidado con el espacio que dejas entre perforaciones. Si es demasiado grande, te costará pasar el dique entre los dientes.
Arco de Young
El arco de Young es una estructura que rodea el dique de goma y hace de andamio sobre el que se sujeta el mismo. Suelen ser de metal pero también los podemos encontrar en plástico. Su función principal es mantener el dique de goma tenso.
Debe ser usado preferiblemente por encima del dique, es decir, del lado del doctor. De esta manera, podremos atar las ligaduras de los dientes al arco.
Los arcos de metal con forma de «U» son los más comunes y consiguen un buen resultado. También se pueden usar boca abajo según la necesidad de hacer ligaduras en dientes maxilares o mandibulares.
El Clamp o Grapa dental
No existe un clamp que pueda adaptarse y manejar todas las situaciones que podemos encontrarnos en nuestra práctica diaria. Lo importante, sin ambargo, es conocer bien sus partes y sus funciones para poder realizar variaciones que nos permitan usar el mejor clamp en cada momento.
El clamp dental cuenta con tres partes principales: el bracket o arco conector, las aletas y los puntos de anclaje:
- El bracket es la zona distal de clamp dental. Su función es dar rigidez y soportar las fuerzas de tracción que ejercen el dique y el arco de Young. Cuánto más ancho y más cercano al diente, más fuerte será.
- Las aletas nos permitirán posicionar el dique de goma sobre el clamp y ayudarán a mantener las estructuras anatómicas separadas y mejorar la visibilidad de la zona de trabajo. Sin embargo, también existen clamps sin aletas dentales.
- Los puntos de anclaje darán estabilidad al clamp. Como mínimo, debemos contar con cuatro puntos de apoyo sobre el diente, ubidacos apicales al ecuador del diente.
También existen clamps específicos para la zona anterior, como son el clamp dental 212 o el B4.
Uno de los inconvenientes de los clamps dentales es que pueden causar malestar o dolor al entrar en contacto con el cuello dental o la encía. Con frecuencia, es necesario colocar anestesia local. Además, se ha demostrado que en lesiones no cavitadas incipientes (lesiones blancas con ligera desmineralización) el clamp puede crear nuevas cavidades en la zona cervical.
Para ello, se ha desarrollado clamps que que mejoran el postoperatorio y no daña la superficie de zona cervical desmineralizada.
Explicamos en detalle estos y otros tipos de clamps en el curso de aislamiento dental de OralView.
Seda o hilo dental
El hilo dental tiene dos funciones en el aislamiento absoluto:
Por un lado, ayuda a pasar el dique de goma a través de la superficie interproximal de los dientes. Conviene comprobar y suavizar los puntos de contacto de los dientes a tratar antes de aislar.
Por otro lado, realizar ligaduras en los cuellos de los dientes permitirá un mayor retracción gingival, aumentando la visibilidad y el acceso a la zona cervical dental (Imagen inferior).
Las imágenes adyacentes son parte del artículo científico de los doctores Stephane Browet y David Gerdolle, en la International Journal of Esthetic Dentistry, en 2017.
Hilo retractor en aislamiento
El hilo retractor aporta una retracción vertical (apical) al aislamiento. A menudo se utiliza como un medio extra de retracción gingival, tras realizar las ligaduras en el cuello dental.
Dependiendo del grado de retracción que necesitemos, escogeremos el grosor del hilo retractor.
Teflón o politetrafluoroetileno (PTFE)
La cinta de teflón es un excelente sustituto del hilo de retracción.
Gracias a su naturaleza hidrofóbica y no porosa, impedimos la entrada de saliva, sangre o líquido intrasulcular en nuestro campo de trabajo. Además, su capacidad de compactarse en múltiples capas permite retraer con mayor eficacia la zona gingival.
Mejores clamps para aislamiento subgingival
Para un aislamiento subgingival efectivo, es fundamental utilizar clamps cuyos puntos de apoyo tengan una inclinación hacia apical. Este diseño permite que el clamp se desplace más allá del margen gingival, logrando retraer el tejido blando y estabilizarse en el cemento radicular.
Asimismo, existen los clamps dentados (identificados frecuentemente con la letra «W» de winged o simplemente con bordes aserrados), que ofrecen un agarre superior en superficies donde la anatomía coronaria es escasa o expulsiva.
Debido a que estos dispositivos deben ejercer presión sobre el ligamento periodontal y desplazar la encía, es estrictamente necesario anestesiar profundamente el diente y los tejidos circundantes; de lo contrario, el procedimiento resultará extremadamente doloroso para el paciente.
Algunos ejemplos son:
- Clamp 212: ideal para retracción gingival en dientes anteriores.
- Clamps W8A y 8A: diseñados para molares con poca corona clínica o parcialmente erupcionados.
- Clamp 14A: con una zona activa serrada, para molares de anatomía irregular o subgingival.
- También se pueden modificar los clamps para tener un agarre más subgingival.
¿Cómo hacer un aislamiento absoluto?
Consiste en la colocación del clamp o grapa dental alrededor del diente, mientras el arco conector o bracket sujeta el dique de goma. También recibe el nombre de técnica del paracaídas.
En ésta técnica también se sujeta el dique de goma pero utilizando las aletas dentales, y se posiciona todo sobre el diente mirando a través del agujero que se haya entre los puntos de anclaje.
Protocolo de Aislamiento Absoluto
Tiempo estimado: 5-10 minutos
- Dique de goma
- Arco de Young
- Clamps (Anclaje y accesorio)
- Perforador e hilo dental
1. Perforaciones del dique de goma
Usamos el perforador según el número de dientes a aislar. Como regla general, el diámetro será mayor en el diente que llevará el clamp de anclaje para facilitar su paso, mientras que en los demás usaremos diámetros menores para optimizar el sellado cervical.
2. Colocamos clamp de anclaje y dique en boca
Utilizamos el portaclamps para posicionar el clamp en el diente de anclaje. Puedes hacerlo mediante la técnica conjunta (dique y clamp a la vez) o técnica por separado (primero clamp y luego estirar el dique sobre él).
3. Arco de Young e hilo dental
Sujetamos el dique al arco de Young para despejar el campo visual. Pasamos el dique por los puntos de contacto interproximales ayudándonos con hilo dental si es necesario.
4. Invaginación y retracción gingival
El paso crítico: invaginar el dique hacia el surco usando aire y una espátula roma. Esto evita filtraciones. Si necesitas más campo, realiza ligaduras con hilo dental o utiliza cinta de teflón compactada en el margen.
Otros sistemas de aislamiento absoluto
Se han desarrollado nuevos sistemas de aislamiento absoluto con el objetivo de facilitar la maniobra y acortar el tiempo de colocación del mismo.
Sistema de aislamiento OptraDam Plus.
Sistema de aislamiento OptraDam Plus colocado en boca.
Sistema de aislamiento Optidam.
Sistema de aislamiento Optidam colocado en boca.
Una de las ventajas de estos sistemas es que la preparación previa es muy fácil, pues no es necesario marcar la posición de los agujeros. Además, el sistema OptraDam Plus no necesita ningún arco sobre el que colocar el dique de goma, por lo que reduce los pasos y el tiempo de colocación.
En contraposición, el precio es muy superior al del dique de goma convencional.
¿Cómo realizar ligaduras?, ¿cómo conseguir la máxima retracción gingival? ¿qué hacer si el clamp no está lo suficiente estable?, ¿y si los dientes están ferulizados? Resuelve tus dudas en nuestro curso. ¡Apúntate ahora!
Trucos y consejos para conseguir un buen aislamiento absoluto
- Usar soft clamps: mejora el comfort del paciente y disminuye la sensibilidad y el trauma a los tejidos blandos.
- Invaginar el dique de goma: proporciona un mejor control de la humedad.
- Aislar más dientes: mejora el acceso y la visibilidad del campo operatorio. Al menos un dientes por distal y por mesial.
- Eliminar caries con aislamiento: aumenta la retracción gingival, la visibilidad y el control de los residuos durante la limpieza.
- Diques azul claro: aumenta significativamente la visión y la iluminación de la zona de trabajo.
- Técnica y práctica: con cada aislamiento que realices, te volverás más diestro y aislarás más fácilmente.
Aislamiento relativo
Las técnicas de aislamiento relativo son aquellas que no utilizan el dique de goma tradicional y no impiden completamente el contacto entre los materiales de restauración y la cavidad oral.
Su principal ventaja es que la técnica es más sencilla. En contraposición, necesita la constante revisión y separación del campo de trabajo y, a menudo, la ayuda de personal auxiliar durante todo el proceso.
Los principales ejemplos de aislamiento relativo son:
Técnica de aislamiento con hendidura
Para la técnica en hendidura se prepara dos perforaciones de 1-1,5cm de separación y introducen en distal y mesial de los dientes a aislar (siempre es mejor aislar más dientes). Usaremos un clamp de anclaje en el diente más distal y un trozo de hilo, widget u otro clamp accesorio para sujetar la zona anterior.
Las desventajas de esta técnica es que no obtenemos ninguna retracción gingival y el control de la humedad es escaso.
Aislamiento modificado
Es una técnica muy similar a la hendidura, pero realizada en el sector anterior superior y, a menudo, sin utilizar clamps dentales.
Se utiliza principalmente par estética dental (estratificación de composite, cementación de carillas de cerámica, preparación de dientes anteriores).
Optragate
El sistema Optragate es uno de los aislamientos relativos más utilizados, pues permite una retracción muy eficiente de las mejillas y aumenta la visión.
Su principal ventaja es la gran retracción de mejillas y labios, permitiendo incluso realizar impresiones dentales mientras el paciente lo lleva puesto.
Sus desventajas son que no tenemos control sobre la lengua, la humedad del campo de trabajo o la retracción gingival.
Torundas de algodón y aspiración
De todas las técnicas de aislamiento relativo, la separación con torundas de algodón y aspiración es la más común y, contrariamente, la que menos control ofrece sobre el campo operatorio.
Preguntas Frecuentes sobre Aislamiento
1. ¿Qué materiales se necesitan para realizar un aislamiento absoluto?
Principalmente dique de goma, arco de young, perforador y clamp dental. De ser necesario, podemos añadir clamps accesorios, hilo retractor, teflón y seda dental.
2. ¿Cuáles son las partes de un clamp dental?
El arco o bocado, que es la parte distal del clamp, proporciona rigidez y resiste las fuerzas de tracción. Las aletas ayudan a posicionar el clamp y a obtener mejor visibilidad. La parte activa es la que entra en contacto con el diente y lo sujeta.
3. ¿Qué sistemas de aislamiento relativo existen?
Los más conocidos son la técnica de hendidura, el aislamiento modificado, el OptraGate (u otros separadores de labios) y las torundas de algodón con aspiración, que es la técnica más común.
4. ¿Cómo conseguir una mayor retracción gingival?
Para obtener una mayor retracción gingival debemos, en este orden: invaginar el dique de goma, realizar ligaduras en los cuellos de los dientes y finalmente colocar hilo retractor o teflón en la zona deseada.
5. ¿Cuáles son los mejores clamps para aislamientos subgingivales?
Clamps cuyos puntos de apoyo tengan inclinación hacia apical, seguidos de los clamps dentados. Destacan el 212 en el sector anterior y W8A y 14A en sectores posteriores.
