Muchos de los procedimientos terapéuticos que se realizan en la cavidad oral necesitan un campo de trabajo limpio, seco, visible y accesible para el operador. Las bocas con poca apertura, lenguas de gran tamaño, exceso de salivación o labios y mejillas hiperactivas son algunas de las situaciones donde el aislamiento dental cobra importancia.
En sí, el aislamiento dental es una barrera física entre la cavidad oral y el campo operatorio. Dependiendo de la calidad de esta barrera y los materiales que utilicemos, hablaremos de aislamiento absoluto o aislamiento relativo.
Aislamiento absoluto dental
El aislamiento absoluto con dique de goma consiste en el uso de un hoja o membrana de látex (comúnmente) sobre un marco, donde se realiza una pequeña perforación que atraviesa el diente, creando una barrera alrededor del mismo. De esta manera, conseguimos separar el diente del resto de la cavidad oral.
Una revisión de la Biblioteca Cochrane de 2016 encontró que, para las restauraciones directas, el aislamiento absoluto con dique de goma conduce a una menor tasa de fracasos.
Ventajas
Trabajar con aislamiento absoluto con dique de goma tiene varias ventajas, especialmente en tratamientos de endodoncia y restauradora.
A continuación, nombramos algunas:
- Manejo y protección del paciente: ante la ingesta o inhalación de materiales tóxicos como hipoclorito de sodio, amalgamas o limas de endodoncia.
- Aumento de acceso y visibilidad: retracción gingival, de mejillas y lengua.
- Menor tiempo de trabajo.
- Previene la contaminación del campo de trabajo: por saliva, sangre o líquido sulcular.
- Control de la humedad.
Material necesario para el aislamiento absoluto
En un estudio publicado en 2017 por la Journal of Esthetic Dentistry, por los doctores David Gerdolle y Stephan Browet, se sugería que un aislamiento exitoso tiene tres puntos claves: los materiales, la estrategia y la técnica.
Dique de goma
El dique de goma puede estar hecho con o sin látex y en tres grosores diferentes: grueso, medio y fino.
Los diques de goma de elección son con látex, debido a que la versión sin látex son excesivamente elástica y no proporciona una retracción adecuada de los tejidos. Por otro lado, el grosor adecuado del dique de goma es el heavy, pues consigue una mejor retracción de los tejido periféricos. Limitaremos el uso de diques medios y finos a aislamientos de un solo diente (Tabla 1).
Figura 1. Propiedades del dique de goma.
El color del dique de goma también es importante. Tradicionalmente se ha usado el color verde para endodoncia pues, al igual que en las cirugías, el verde está al contrario que el rojo (de la sangre) en la escala cromática y facilita su reconocimiento por contraste. Sin embargo, para el resto de situaciones es preferible utilizar diques de goma azul claro, que se oponen al blanco/amarillo de los dientes y crean un campo de visión más luminoso.
El aislamiento del dique de goma es un proceso meticuloso y el médico debe ser consciente de cómo manipular suavemente el tejido durante su colocación para lograr un campo de trabajo ideal. El manejo inadecuado de las abrazaderas en el tejido blando hará que la encía sangre, creando una situación no ideal para los protocolos de unión.
Perforador de diques
El perforador debe permitir un corte limpio de los agujeros del dique. De lo contrario, es probable que se rompa al pasarlo entre los dientes, especialmente los grosores medio y fino.
Los agujeros deben ser siempre pequeños para asegurar un sellado firme alrededor del cuello del diente, a excepción del agujero del clamp de anclaje, que debe tener un diámetro mayor (Imagen 2).
Arco de Young
El arco de Young debe ser usado preferiblemente por encima del dique, es decir, del lado del doctor. De esta manera podremos atar las ligaduras de los dientes al arco.
Los arcos de metal con forma de «U» son los más comunes y consiguen un buen resultado. También se pueden usar boca abajo según la necesidad de hacer ligaduras (Imagen 3).
El Clamp o Grapa dental
No existe un clamp que pueda manejar todas las situaciones que podemos encontrarnos en la práctica diaria. Lo importante, sin embargo, es conocer las partes y sus variaciones, para poder escoger el mejor clamp en cada momento.
El clamp cuenta con tres partes esenciales: el bracket, los puntos de anclaje y las aletas (Imagen 4).
El bracket es la zona distal del clamp dental. Su función es dar rigidez y soportar las fuerzas de tracción que ejercen el dique y el arco. Cuanto más ancho y cerca del diente, más fuerte será.
Las aletas nos permitirán posicionar el dique de goma en el clamp y mejorar la visibilidad del aislamiento. También existen clamps sin aletas para no interferir en las maniobras restauradoras.
Los puntos de anclaje darán estabilidad al clamp. Como mínimo, debemos contar con 4 puntos apoyados apicales al ecuador del diente. También existen clamps específicos para la zona anterior, como el Clamp 212 o el B4 (Imagen 5).
¿Cómo colocar un dique de goma?
Técnica de colocación del dique de goma y clamp sin aletas
Consiste en la colocación del clamp o grapa alrededor del diente mientras el bracket sujeta el dique de goma. También recibe el nombre de técnica de paracaídas.
Técnica de colocación del dique de goma y clamp con aletas
En ésta técnica se sujeta el dique de goma con las aletas de la grapa dental y se posiciona todo sobre el diente mirando a través del agujero entre la parte activa de la grapa.
Uno de los inconvenientes de los clamps dentales es que pueden causar malestar o dolor al entrar en contacto con el cuello dental o la encía. Con frecuencia, es necesario colocar anestesia local. Además, se ha demostrado que en lesiones no cavitadas incipientes (lesiones blancas con ligera desmineralización) el clamp puede crear nuevas cavidades en la zona cervical.
Para ello, se ha desarrollado clamps que incorporan un colchón en la punta activa, que mejora el postoperatorio y no daña la superficie de zona cervical desmineralizada. También podemos encontrar clamps de plástico que buscan las mismas ventajas.
Imagen 6. Los clamps de plástica o soft clamps reducen la sensibilidad que causa el anclaje convencional.
Seda o hilo dental
Imagen 7. Paso a paso del hilo dental.
Imagen 8. Ligaduras cervicales con hilo dental para aumentar la retracción gingival.
El hilo dental tiene dos funciones en el aislamiento absoluto:
Por un lado, ayuda a pasar el dique de goma a través de la superficie interproximal de los dientes (Imagen 7). Conviene comprobar y suavizar los puntos de contacto de los dientes a tratar antes de aislar.
Por otro lado, realizar ligaduras en los cuellos de los dientes permitirá un mayor retracción gingival, aumentando la visibilidad y el acceso a la zona cervical dental (Imagen 8).
Las imágenes 7 y 8 son parte del artículo científico de los doctores Stephane Browet y David Gerdolle, en la International Journal of Esthetic Dentistry, en 2017.
Hilo de retracción
Imagen 9. Retracción gingival adicional con hilo retractor 0.
El hilo retractor aporta una retracción vertical (apical) al aislamiento. A menudo se utiliza como un medio extra de retracción gingival, tras realizar las ligaduras en el cuello dental.
Dependiendo del grado de retracción que necesitemos, escogeremos el grosor del hilo retractor.
Teflón o politetrafluoroetileno (PTFE)
Imagen 10. Retracción gingival mediante cinta de teflón compactada.
La cinta de teflón es un excelente sustituto del hilo de retracción.
Gracias a su naturaleza hidrofóbica y no porosa, impedimos la entrada de saliva, sangre o líquido intrasulcular en nuestro campo de trabajo. Además, su capacidad de compactarse en múltiples capas permite retraer con mayor eficacia la zona gingival.
Paso a paso del aislamiento absoluto
Un buen aislamiento es más el resultado de una estrategia bien aplicada en una situación específica, que un secuencia de trucos y pasos particulares.
Tiempo necesario: 10 minutos.
Técnica y estrategia para un aislamiento absoluto
- Perforaciones del dique de goma
Usamos el perforador para agujerear el dique según tantos dientes vayamos a aislar. Podemos ayudarnos de las guías para conseguir una buena posición.
Como regla general, el diámetro será mayor en el diente que llevará el clamp de anclaje. En el resto de dientes escogeremos el diámetro más pequeño, para conseguir un mejor sellado en el cuello dental. - Colocamos clamp de anclaje y dique en boca
Con la ayuda del portaclamps, colocaremos el clamp sobre el diente de anclaje. Recomendamos hacerlo de manera conjunta (como en los vídeos que enseñamos arriba) o por separado. Es decir, primero el clamp sobre el diente y, luego, el dique a través del clamp de anclaje y el diente en boca.
- Arco de Young e hilo dental
A continuación, sujetamos los extremos del dique de goma con el arco de Young para tener mejor visibilidad y acceso. Luego, pasamos el resto de agujeros a través de los dientes. Podemos ayudarnos con el hilo dental.
- Invaginación y retracción gingival
Una vez montado el aislamiento absoluto, el primer paso es invaginar el dique de goma. Un dique bien invaginado impedirá el traspaso de fluido desde la cavidad oral al campo operatorio. Podemos ayudarnos con una espátula roma y aire a medida que seguimos el contorno del margen gingival
Para conseguir una mayor retracción de los tejidos, podemos realizar ligaduras alrededor del cuello del diente y atarlo al arco de Young. Además, si queremos un extra de retracción, podemos también compactar en el margen hilo retractor o cinta de teflón.
Imagen 11. Aislamiento absoluto previo a la cementación de restauraciones indirectas.
Otros sistemas de aislamiento absoluto
Se han desarrollado nuevos sistemas de aislamiento absoluto con el objetivo de facilitar y acortar el tiempo de colocación del mismo:
Imagen 12. Sistema de aislamiento OptraDam Plus.
Imagen 13. OptraDam Plus colocado en boca.
Imagen 14. Sistema de aislamiento OptiDam.
Imagen 15. OptiDam colocado en boca.
Una de las ventajas de estos sistemas es que la preparación previa es muy fácil, pues no es necesario marcar la posición de los agujeros. Además, el sistema OptraDam Plus no necesita ningún arco sobre el que colocar el dique de goma, por lo que reduce los pasos y el tiempo de colocación.
En contraposición, el precio es muy superior al del dique de goma convencional.
Trucos y consejos para conseguir un buen aislamiento absoluto
- Usar soft clamps: mejora el comfort del paciente y disminuye la sensibilidad y el trauma a los tejidos blandos.
- Invaginar el dique de goma: proporciona un mejor control de la humedad.
- Aislar más dientes: mejora el acceso y la visibilidad del campo operatorio. Al menos un dientes por distal y por mesial.
- Eliminar caries con aislamiento: aumenta la retracción gingival, la visibilidad y el control de los residuos durante la limpieza.
- Diques azul claro: aumenta significativamente la visión y la iluminación de la zona de trabajo.
Impresión definitiva con dique de goma
Imagen 16. Técnica de impresión digital con dique de goma.
La odontología digital y el aislamiento absoluto también tienen puntos en común.
Según éste protocolo, desarrollado por el Dr. Henarejos, podemos realizar una impresión digital de nuestras preparaciones después de haber realizado tratamientos que requieran aislamiento.
De esta manera, aprovecharemos las ventajas del aislamiento absoluto para nuestra impresión digital.
Te lo contamos todo en nuestro curso «Impresión Digital con dique de goma», presentado por el mismo autor del artículo.
Aislamiento relativo
Las técnicas de aislamiento relativo son aquellas que no utilizan el dique de goma tradicional y no impiden completamente el contacto entre los materiales de restauración y la cavidad oral.
Su principal ventaja es que la técnica es más sencilla. En contraposición, necesita la constante revisión y separación del campo de trabajo y, a menudo, la ayuda de personal auxiliar durante todo el proceso.
Los principales ejemplos de aislamiento relativo son:
Imagen 17. Técnica de aislamiento relativo en hendidura.
Técnica de aislamiento con hendidura
Para la técnica en hendidura se prepara dos perforaciones de 1-1,5cm de separación y introducen en distal y mesial de los dientes a aislar (siempre es mejor aislar más dientes). Usaremos un clamp de anclaje en el diente más distal y un trozo de hilo, widget u otro clamp accesorio para sujetar la zona anterior.
Las desventajas de esta técnica es que no obtenemos ninguna retracción gingival y el control de la humedad es escaso.
Imagen 18. Aislamiento modificado, especialmente usado en odontología cosmética.
Aislamiento modificado
Es una técnica muy similar a la hendidura, pero realizada en el sector anterior superior y, a menudo, sin utilizar clamps dentales.
Se utiliza principalmente par estética dental (estratificación de composite, cementación de carillas de cerámica, preparación de dientes anteriores).
Imagen 19. Sistema Optragate.
Optragate
El sistema Optragate es uno de los aislamientos relativos más utilizados, pues permite una retracción muy eficiente de las mejillas y aumenta la visión.
Su principal ventaja es la gran retracción de mejillas y labios, permitiendo incluso realizar impresiones dentales mientras el paciente lo lleva puesto.
Sus desventajas son que no tenemos control sobre la lengua, la humedad del campo de trabajo o la retracción gingival.
Imagen 20. Aislamiento relativo con torundas de algodón.
Torundas de algodón y aspiración
De todas las técnicas de aislamiento relativo, la separación con torundas de algodón y aspiración es la más común y, contrariamente, la que menos control ofrece sobre el campo operatorio.
Conclusiones finales
¿Qué materiales se necesitan para realizar un aislamiento absoluto?
Principalmente dique de goma, arco de young, perforador y clamp dental. De ser necesario, podemos añadir clamps accesorios, hilo retractor, teflón y seda dental.
¿Cuáles son las partes de un clamp dental?
El bracket, que es la parte distal del clamp, proporciona rigidez y resiste las fuerzas de tracción.
Las aletas, que ayudan a posicionar el clamp y a obtener mejor visibilidad.
La parte activa, que entra en contacto con el diente y lo sujeta.
¿Qué sistemas de aislamiento relativo existen?
¿Cómo conseguir una mayor retracción gingival?
Para obtener una mayor retracción gingival debemos, en este orden, invaginar el dique de goma, realizar ligaduras en los cuellos de los dientes y finalmente colocar hilo retractor o teflón en la zona deseada.
